충북지식재산센터                                     [접수번호 :                ]

2022년 소상공인 IP(지식재산)역량강화 상표출원지원 사업

신  청  서

1. 신청정보
소상공인 업체명 * 사업자등록증 기준 상호			신청인 * 사업자등록증기준 대표자
사업자등록번호 * 사업자등록증 기준			업태/종목 * 사업자등록증 기준
법인사업자 여부 * 법인일 경우만 체크,기재		□ ( )	주력상품 (서비스)
신청인 핸드폰/이메일 * 선정유무 통보용		/	사업개시일 * 사업자등록증 기준
매출액(백만원) * 최근연도			상시종업원(명) * 대표자 제외
사업장(점포) 주소 * 사업자등록증 기준
기 출원‧등록상표			출원희망 상표
			지역지식재산센터 사업 기 수혜여부
신청사유
2. 참여제한 확인 (필수 체크)
지원제외 업종(공고문 확인), 프랜차이즈 가맹점, 프랜차이즈 가맹본부 중 가입 가맹점이 있음					□ 해당없음
사업자등록증 상 대표자가 아닌 경우, 금융기관의 불량거래자,(사실상)휴‧폐업					□ 해당없음
비영리 개인사업자 및 법인 또는 조합인 경우, 사치향락적 소비 및 투기조장 업종					□ 해당없음
위 참여제한 확인이 허위로 확인될 경우 사업지원이 취소됨을 확인합니다.					□ 확인
3. 신청내용 확인
1. 신청자는 협력기관과 자부담금 경감 또는 협력기관 대납, 부당 수수료 요구 등을 하지 않음을 확약합니다. 2. 사업 선정 시 성실히 참여할 것이며 특허청에 출원서 제출 시점까지 중도포기 하지 않음을 확약합니다. 3. 만약 중도 포기할 경우 협력기관의 수행비용을 개인이 직접 부담하고, 향후 지역지식재산센터 사업참여가 제한될 수 있음을 인지합니다. (수행비용은 취소시점까지 협력기관의 과업 진척률로 산정함) 4. 사업 선정 시 현금분담금 면제를 위하여 지역지식재산센터의 안내에 따라 교육을 이수(증빙)하여야 하며 불이행시 현금분담금(총 사업비의 10% 이내)을 납부할 것을 확약합니다. 5. 사업 추진 과정중(후)에 접하는 보안사항에 대하여는 지역지식재산센터, 협력기관, 신청자 상호간 비밀유지 의무를 준수할 것을 확약합니다. 6. 소상공인당 신청서 1건만 작성해야 하며 중복작성 제출시 선정 심사에서 제외될 수 있습니다. 선정된 소상공인당 지원건수는 지역지식재산센터의 상담 및 지원 필요성에 따라 결정됨을 인지합니다. 7. 본 사업 완료 후 지역지식재산센터의 사업현황 등 추적조사에 성실히 응할 것을 확약합니다.
신청자 본인은 위 신청정보 및 확인사항과 공고사항을 직접 확인하였으며, 미확인으로 인한 책임은 모두 신청인에게 있음을 확인하고 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청인(대표자) : (서명, 개인용사용인감) 충북지식재산센터 귀중
첨부서류	1. 사업자등록증 사본, 대표자 실명확인증표(신분증 및 대체증서), 소상공인확인서 ※ 소상공인확인서를 제출하지 못할 경우 매출증빙서류, 상시근로자확인 서류를 제출하여 소상공인 여부 증빙 2. 개인정보 등의 수집‧제공 활용 동의서

2022년 소상공인 IP(지식재산)역량강화 상표출원지원 사업

개인정보 등의 수집‧활용 동의서

귀하와 관련하여 충북지식재산센터가 귀하의 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하는 경우에는

「개인정보 보호법」 에 따라 귀하의 동의를 얻어야 합니다. 이에 귀하는 아래의 내용과 같이

개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 대해 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 수집 ․ 이용 목적

① 충북지식재산센터에서 민원대응, 지원사업 의견수렴, 홍보 등의 서비스 제공

② 충북지식재산센터 「소상공인 IP역량강화」 상표출원지원 사업 신청 및 지원 기업정보의 수집‧조회‧활용 등

③ 중소기업 지원사업 통합관리시스템에서 사업 참여(신청 및 지원) 기업정보의 수집ㆍ조회 및 활용 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 선택적으로 수집‧관리

○ 개인정보의 수집항목

① (개인정보) 대표자의 성명, 성별, 생년월일, 사업장주소, 전화번호, 이메일 등

① (기업정보) 사업자등록번호 등의 기업식별정보, 사업개시일, 사업자등록증 표시항목,

② (지원이력정보) 기업 식별정보, 신청일, 지원금액 등의 사업의 신청 및 수혜정보 등

③ (지식재산권 보유이력) 신청기업이 보유(출원 및 등록)한 산업재산권(특허,실용신안,디자인,상표) 정보 등

④ (과세정보 및 행정정보) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

○ 보유 및 이용기간

취득한 정보는 본 사업의 신청일로 부터 5년간(60개월)간 보관

※ 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 수집․이용에 동의 여부)	□동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

○ 개인정보처리 위탁

충북지식재산센터에서는 정책집행 목적의 실현에 대한 평가 등을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있음, 이 경우 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 활용할 수 있으며, 개인정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있음.

○ 개인정보 제3자 제공

- 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴(정책 수립, 집행, 결과 확인, 만족도 조사 등)이 필요한 경우에 한하여

특허청‧한국발명진흥회‧충북지식재산센터 운영기관 및 기재한 기관의 다른 부서와, 이상과 같은 기관의 사업을

위탁받아 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 금융기관 불량거래 등의 내역확인을 위하여 신용평가 업체 등에 제공하여 활용할 수 있음.

- 중소기업지원사업 통합정보시스템 운영‧관리 기관에 지원이력 정보를 제공하여 활용할 수 있음.

- 기타 국회 및 정부기관 등의 요구에 따라 제공하여 활용될 수 있음.

※ 개인정보 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 본 지원사업 신청이 제한됩니다.

(개인정보 제3자 제공에 동의 여부 )	□동의함 □동의하지 않음

2022년     월     일

신청인(대표자) :    순둥이순대국 김순대 (서명, 개인사용인감)

* 법인일 경우 --> 순둥이순대국(주) 대표이사 김순대 (서명, 법인사용인감)

충북지식재산센터 귀중